1-كم مرة تقوم بتنظيف أسنانك بالفرشاة والمعجون؟

a-مرتين يومياً و أكثر
b-مرة يومياً
c-أقل من مرة واحدة يومياً

2-كم عدد الأسنان المخلوعة لديك باستثناء ضروس العقل أو لغرض تقويم الأسنان؟

a-لا توجد أسنان مخلوعة
b-لدي أربعة أسنان مخلوعة أو أقل
c-خمسة أسنان وأكثر

3-كم مرة تزور طبيب الأسنان لإجراء تنظيف أو فحص روتيني؟

a-مرتين كل عام
b-مرة كل عام إلى ثلاث أعوام
c-في معظم الأحيان أقل من مرة كل ثلاثة أعوام

4-هل تستخدم معجون أسنان يحتوي على فلوريد في الوقت الحالي؟

a-نعم
b-أحياناً
c-لا

5-كم مرة تستخدم خيط تنظيف الأسنان؟

a-يومياً
b-أحياناً
c-مطلقاً

6- هل تشرب المشروبات الغازية وتأكل السكريات باستمرار؟

a- نادراً، ربما في المناسبات
b-نعم، ولكن ليس بشكل يومي
c- أتناول المحليات والغازيات كل يوم!

7-هل تدخّن التبغ، أو تشرب الشيشة ؟

a-لا أدخن أبداً
b-أدخن أو أشرب الشيشة أحياناً.
c-نعم، باستمرار.

8-هل سبق وأن تعرضت لاحمرار أو التهاب أو نزيف في اللثة؟

a-نعم، وسارعت بزيارة طبيبي
b-لا! لم يسبق لي ذلك
c-نعم، ولم أتخذ حياله أي إجراء.

9-هل تعاني من مرض السكري؟

a-لا
b-نعم

10-كم مرة تستخدم غسول الفم؟

a-يومياً
b-أحياناً
c-أبداً